福建三木集团股份有限公司
独立董事提名人声明与承诺
提名人福建三木集团股份有限公司现就提名徐青为福建三木集团股份有限公
司第十一届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意作为福建
三木集团股份有限公司第十一届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人
声明）。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、
**兼职、有无重大失信等不良记录等情况后作出的，本提名人认为被提名人符
合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独
立董事候选人任职**及独立性的要求，具体声明并承诺如下事项：
一、被提名人已经通过福建三木集团股份有限公司第十董事会提名委员会或
者独立董事专门会议**审查，提名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能
影响独立履职情形的密切关系。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：____________________________
二、被提名人不存在《中华人民共和国公**》**百七十八条等规定不得
担任公司董事的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：____________________________
三、被提名人符合**证监会《上市公司独立董事管理办法》和深圳证券交
易所业务规则规定的独立董事任职**和条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、被提名人符合公司章程规定的独立董事任职条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如
有）。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、被提名人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规
定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、被提名人担任独立董事不会违反****纪委《关于规范中管干部辞去
公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通
知》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、被提名人担任独立董事不会违反****组织部《关于进一步规范党政
领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、被提名人担任独立董事不会违反****纪委、教育部、监察部《关于
加强高等学校**倡廉建设的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、被提名人担任独立董事不会违反**人民银行《股份制商业银行独立董
事和外部监事制度指引》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、被提名人担任独立董事不会违反**证监会《证券基金经营机构董
事、监事、**管理人员及从业人员监督管理办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、被提名人担任独立董事不会违反《银行业金融机构董事（理事）和高
级管理人员任职**管理办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、被提名人担任独立董事不会违反《保险公司董事、监事和**管理人
员任职**管理规定》《保险机构独立董事管理办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、被提名人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规
范性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职**的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、被提名人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法
规、部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上法律、经
济、管理、会计、财务或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、以会计专业人士被提名的，被提名人至少具备注册会计师**，或具
有会计、审计或者财务管理专业的**职称、副教授或以上职称、博士学位，或
具有经济管理方面**职称且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上
全职工作经验。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
十七、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在公司及其附属企业任
职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十八、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有公司已发行股份1%以上的
股东，也不是上市公司前十名股东中自然人股东。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十九、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有公司已发行股份5%以上的
股东任职，也不在上市公司前五名股东任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、被提名人及其直系亲属不在公司控股股东、实际控制人的附属企业任
职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、被提名人不是为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属
企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介
机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、
**管理人员及主要负责人。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十二、被提名人与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属
企业不存在重大业务往来，也不在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控
制人任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、被提名人在最近十二个月内不具有第十七项至第二十二项规定任一
种情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、被提名人不是被**证监会采取不得担任上市公司董事、**管理
人员的证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、被提名人不是被证券交易场所公开认定不适合担任上市公司董事、
**管理人员等，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、被提名人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到**机关刑
事处罚或者**证监会行政处罚的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、被提名人不是因涉嫌证券期货违法犯罪，被**证监会立案调查或
者被**机关立案侦查，尚未有明确结论意见的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、被提名人最近三十六个月内未受到证券交易所公开谴责或者三次以
上通报批评。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十九、被提名人不存在重大失信等不良记录。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委
托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东会予以解除职务，未满十二个月的
人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、包括本次提名的公司在内，被提名人担任独立董事的境内上市公司
数量不超过三家。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、被提名人在公司连续担任独立董事未超过六年。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
提名人郑重承诺：
一、本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述
或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易
所的自律监管措施或纪律处分。
二、本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所业务
专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本
提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。
三、被提名人担任独立董事期间，如出现不符合独立性要求及独立董事任职
**情形的，本提名人将及时向公司董事会报告并督促被提名人立即辞去独立董
事职务。
提名人（盖章）：福建三木集团股份有限公司
董事会
